Диагностика при помощи технических средств

   Поскольку рассеянный склероз является аллергическо-воспалительным заболеванием с многоочаговым поражением нервной системы, цель диагностических мероприятий - выявить наличие этих двух типичных проявлений: исследование спинномозговой жидкости и иммунологическое исследование служат для обнаружения воспалительных изменений и аутоиммунных реакций; при помощи электрофизиологических и рентгенологических исследований делается попытка выявить характерные для рассеянного склероза очаги поражения.

Исследование спинномозговой жидкости

   Нормальный ликвор (спинномозговая жидкость) прозрачен и бесцветен. Ликвор постоянно циркулирует по центральной нервной системе, предохраняя головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивая поддержание постоянного внутричерепного давления и производя обмен определенных веществ в нервных тканях. Ликвор, являясь "фильтром" крови, в конечном итоге через вены вновь попадает в кровь. Густое сплетение клеток сосудов в нервной системе образует своего рода барьер, не позволяющий клеткам и растворенным веществам поступать из крови в нервную систему и наоборот из нервной системы в кровь. Поэтому многие вещества и клетки, образующиеся в нервных тканях можно обнаружить в ликворе, но их не будет в крови. Это относится и к патологическим изменениям при воспалительных процессах в нервной системе. Поэтому при подозрении на рассеянный склероз проводится исследование спинномозговой жидкости, позволяющее определить, имеется ли вообще в том или ином случае воспаление.

   Исследование спинномозговой жидкости позволяет уточнить диагноз и определить рассеянный склероз, отличая его от других болезней, для которых по крайне мере на начальной стадии характерны схожие с рассеянным склерозом симптомы.

   При рассеянном склерозе наблюдаются типичные изменения ликвора (табл. б): в результате воспалительного процесса клетки подвергаются изменению, их количество несколько увеличивается. В ликворе обнаруживаются клетки плазмы, которые появляются только в том случае, если чужеродное вещество (антиген) вынуждает иммунную систему производить в нервной системе защитные вещества (антитела). Исследование ликвора также позволяет выявить происходящий в нервной системе процесс образования антител. При этом речь идет преимущественно об определенных подгруппах антител IgG19*, которые образуются

   На поздней стадии заболевания, когда оно длится уже несколько десятилетий, олигоклональные скопления не обнаруживаются у 1/4 больных, так как воспалительный процесс у них не отличается активностью, т. е. он уже прекратился. В этом случае еще одно исследование спинномозговой жидкости, разумеется, не имеет смысла. У этих лиц характерные для рассеянного склероза изменения выявляются при помощи других исследований.

Сегодня нет больше необходимости в многократных исследованиях спинномозговой жидкости

   Раньше больным рассеянным склерозом на протяжении болезни неоднократно проводили исследования спинномозговой жидкости. Сегодня в этом больше нет необходимости, так как колебания в характерных изменениях ликвора не настолько существенны, чтобы отражаться на лечении, назначаемом больному. Результаты исследования ликвора не отражаются на прогнозе протекания рассеянного склероза у конкретного больного. Впрочем, в будущем это может измениться, так как со временем исследователям становятся все более понятны процессы, происходящие в иммунной системе больного рассеянным склерозом.

Таблица 6

Диагностические исследования с помощью технических средств при рассеянном склерозе
1.	Выявление нейроаллергических воспалительных процессов
1.1	Исследование спинномозговой жидкости
	• повышенное число активных лимфоцитов, наличие клеток плазмы
	• образование в нервной системе иммуноглобулинов IgG
	• скопление олигоклональных антител
	• действие антител на основной белок оболочек
1.2	Иммунологические исследования крови
	• наличие миелин-реактивных Т-лимфоцитов
	• изменения в соотношении, клеток-помощников и клеток-супрессоров
2.	Выявление склеротических бляшек в центральной нервной системе
2.1	Электрофизиологические исследования
	• вызванные зрительные потенциалы
	• вызванные слуховые потенциалы
	• вызванные соматосенсорные потенциалы
	• корковая магнитная стимуляция
	• электроокулография
	• стабилография
2.2	Рентгенологические исследования
	• компьютерная томография
	• ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)

Спинномозговая пункция

   Ликвор для исследования его состава получают с помощью спинномозговой пункции (рис. 5). Для этого больному, который сидит, согнув спину, вводят специальную иглу в межостистый промежуток между 3 и 4 или между 4 и 5 поясничными позвонками. В месте прокола нет нервных корешков, они находятся слева и справа от места прокола, поэтому во время проведения этой процедуры больной должен принять правильную позу, чтобы не испытывать боль. Сама по себе спинномозговая пункция является безболезненной процедурой. Вопреки широко распространенному мнению, спинномозговая пункция не является пункцией спинного мозга. Спинной мозг находится на несколько сантиметров выше места прокола при спинномозговой пункции. Поэтому спинномозговая пункция не может повредить спинной мозг и стать причиной параличей. Если больные иногда сообщают, что после спинномозговой пункции у них усилилось проявление функциональных нарушений, то причиной этому является не процедура получения ликвора, а совпадение по времени этой процедуры с начинающимся обострением.

   Процедура получения ликвора неприятна главным образом из-за последующих болезненных ощущений. Они возникают из-за того, что после изъятия ликвора в подпаутинном ** (субарахноидальном) пространстве снижается давление. Оно

Иммунологические исследования

   Поскольку аутоиммунные реакции непосредственно связаны с развитием рассеянного склероза, медики в течение многих лет пытаются применять на практике иммунологические исследования. Наиболее результативными из них являются определение соотношения клеток Т-помощников и Т-супрессоров и исследование миелин-реактивных Т-клеток. Однако эти исследования проводятся не с целью установления диагноза "рассеянный склероз", поскольку они могут выявить изменения, характерные не только для этой болезни, но и для других иммунологических заболеваний и невротических расстройств, например, для острого воспаления мозговых оболочек. Иммунологические исследования

применяются для контроля за течением рассеянного склероза.

   С началом обострения рассеянного склероза в крови меняется соотношение клеток Т-помощников и Т-супрессоров, поскольку количество клеток-супрессоров уменьшается и вновь нормализуется только с окончанием обострения. Исследование позволяет обнаружить неясное по происхождению обострение, определить, насколько активно долго длящееся обострение, и целесообразно ли для уменьшения его проявления соответствующее лечение.

   При исследовании миелин-реактивных Т-клеток определяется наличие и количество активно реагирующих на миелин лимфоцитов. На многолетнем опыте я убедилась в эффективности этого исследовательского метода для контроля за течением рассеянного склероза. Сделанные на основании результатов многочисленных исследований выводы помогли мне выработать следующую стратегию лечения: ранняя (начиная с третьего-пятого дня после начала обострения), довольно продолжительная и интенсивная терапия, нацеленная на смягчение обострения; предотвращение обострений в условиях, их провоцирующих; ориентированное на течение рассеянного склероза у конкретного больного долговременное лечение, начатое как можно раньше во время критической фазы заболевания (при учащении обострений или тенденции к его хроническому течению).

Электрофизиологические исследования

   Поскольку деятельность нервной системы связана с электрическими процессами, с возникновением потенциалов действия, при диагностике патологических процессов, используются исследования функционального состояния нервов и мышц, основанные на определении их реакции на электрическое раздражение. Самым старым и простым исследованием является электроэнцефалография (ЭЭГ, регистрация электрической активности головного мозга). Для диагностики рассеянного склероза этот метод малоэффективен, так как он позволяет выявлять только нехарактерные изменения общего характера.

   С помощью более совершенной аппаратуры стало возможным использовать различные методы анализа получаемых записей. Так называемые вызванные потенциалы позволяют получить представление о процессах, происходящих на определенных нервных путях. Эти методы применяются для обследования больных рассеянным склерозом для того, чтобы определить, какие функциональные нарушения вызывают бляшки на определенных нервных путях. Однако эти методы не позволяют доказать наличие воспаления и соответственно отличить рассеянный склероз от других болезней, при которых наблюдаются незначительные функциональные нарушения, вызванные образованиями подобными склеротическим бляшкам (например, при повреждениях сосудов). Поэтому для диагностики рассеянного склероза необходимо использовать не ЭЭГ, а метод вызванных потенциалов.

Вызванные зрительные потенциалы

   Метод вызванных потенциалов *** может укрепить подозрения на рассеянный

Слуховые вызванные потенциалы

   При регистрации слуховых вызванных потенциалов обнаруживаются бляшки в стволе мозга. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный над виском. Это исследование не отличается такой точностью, которая характерна для вызванных зрительных потенциалов, так как изменение слуховых вызванных потенциалов обнаруживается только у половины больных. Но и этот метод позволяет выявить оставшиеся необнаруженными во время клинического обследования очаги поражения, что и происходит примерно у четверти больных. Во время этого исследования патологические изменения обнаружились только у 3 % больных, которые наблюдались у меня, при том, что во время первого обострения болезни у них не наблюдались функциональные расстройства, связанные с повреждением ствола мозга.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

   При регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов измеряется период времени между раздражением нервных окончаний рук или ног и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на темени. При помощи этого исследования регистрируется проводящая способность нервных путей, ответственных за восприятие различного рода раздражений. Патологические изменения благодаря этому исследованию выявляются примерно у 69 % больных рассеянным склерозом, из них у 1/4 пациентов обнаруживаются скрытые до того момента очаги поражения. Во время первого обострения болезни почти у 20 % наблюдающихся у меня больных в ходе измерения соматосенсорных вызванных потенциалов выявились патологические изменения.

Электроокулография

   Другие электрофизиологические методы, сходные с измерением вызванных потенциалов, к которым относятся электроокулография и стабилография, выявляют поражения ствола мозга и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия. В ходе этих исследований, особенно во время первого обострения болезни не обнаруженные при клиническом обследовании патологические очаги выявляются намного реже, чем при измерении вызванных потенциалов.

Корковая магнитная стимуляция

   Еще одним методом электрофизиологических исследований является так называемая корковая магнитная стимуляция. В ходе этого исследования определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воздействуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не причиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства больных рассеянным склерозом уже во время первого обострения обнаруживаются патологические нарушения.

   Этот метод исследования целесообразно использовать для подкрепления подозрения на рассеянный склероз уже на ранней стадии болезни.

Рентгенодиагностические исследования

   Рентгенодиагностические исследования применяются для распознавания различных патологических изменений. Для диагностики рассеянного склероза используют компьютерную томографию и ядерно-магнитно-резонансную томографию.

Компьютерная томография

   В ходе компьютерной томографии источник рентгеновских лучей вращается вокруг головы или участка позвоночника пациента с остановкой через несколько градусов. Рентгеновский луч как бы рассматривает мозг фрагмент за фрагментом. Изображение передается на детектор, затем преобразуется в электрические импульсы, которые поступают в память компьютера. Изображение воссоздается на экране дисплея и состоит из разных оттенков серого, цвета, что зависит от плотности различных участков тканей нервной системы. Очаги поражения, плотность которых больше, чем у нормальных нервных тканей, например, скопления клеток крови, на рентгеновском снимке более светлые; участки меньшей плотности, например, поврежденная ткань, более темные, чем окружающие участки. В ходе компьютерной томографии могут быть выявлены только те очаги поражения, величина которых не менее 7 мм. При рассеянном склерозе лишь в виде исключения обнаруживаются совсем недавно образовавшиеся бляшки в виде небольших светлых зон (за счет введения контрастных веществ при проведении компьютерной томографии изображение можно улучшить). Давно образовавшиеся бляшки чаще всего предстают в форме более темных зон (так называемых ареолов со сниженной плотностью). Как правило, они располагаются вокруг системы желудочков головного мозга и, благодаря этому положению отличаются от подобных патологических изменений, обусловленных иными причинами. Иногда на более поздних стадиях болезни дополнительно происходит общее уменьшение вещества нервной ткани, так называемая атрофия. С помощью компьютерной томографии патологические изменения обнаруживаются почти у 2/3 больных, страдающих рассеянным склерозом многие годы. Не обнаруженные в процессе клинического обследования очаги поражения, которые не вызывали заметных функциональных расстройств неврологического характера, в результате компьютерной томографии выявляются тем чаще, чем дольше длится болезнь. В результате этого метода исследования редко обнаруживаются изменения у больных рассеянным склерозом, перенесших первое обострение, поскольку образовавшиеся у них бляшки слишком малы, чтобы быть зафиксированными. На ранних стадиях болезни очаги поражения, не выявленные в ходе клинического обследования, обнаруживаются при компьютерной томографии лишь в исключительных случаях, подтверждая многоочаговое поражение нервной системы. Компьютерная томография мало эффективна для ранней диагностики рассеянного склероза, ее целесообразнее использовать для контроля за течением болезни.

Ядерно-магнитный резонанс

   В ходе ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) или ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) электрически заряженные частицы в условиях сильного магнитного поля посылаются в одном направлении в клетки органов больного. При этом они испускают электрический импульс. Второй импульс возникает при отключении магнитного поля, когда частицы возвращаются в исходное состояние. Оба импульса улавливаются принимающей катушкой и подаются в компьютер, где формируется изображение органа. (При этом используются не лучи, а только магнитное поле). Благодаря ЯМРТ можно получить точное изображение нервной системы. Очаг поражения, например, склеротическая бляшка, испускает более сильный импульс, и на рентгеновском снимке он предстает в виде светлого пятна. Введение специального вещества, усиливающего действие магнитного поля (Gadolinium), позволяет отличить недавно образовавшиеся бляшки от давно существующих.

   Благодаря ЯМРТ можно выявлять бляшки, величиной не менее 2 мм, т. е. этот метод исследования позволяет добиться большей точности, чем компьютерная томография. С помощью ЯМРТ можно исследовать головной мозг и спинной мозг. В результате проведения ЯМРТ патологические изменения были обнаружены почти у всех больных за исключением единиц. Однако и при помощи этого метода невозможно точно доказать воспалительную природу очагов поражения, поэтому ЯМРТ не может заменить спинномозговую пункцию.

   Бляшки рассеяны в белом веществе центральной нервной системы (рис. 6). Они расположены отдельно друг от друга и отличаются разной величиной или, будучи примерно одинаковыми по величине, вытягиваются в одну линию, образовываясь рядом друг с другом или частично "перетекая" одна в другую. Характерной особенностью является образование склеротических бляшек рядом с системой желудочков головного мозга. Как очаги поражения, не выявленные во время клинических обследований и не вызвавшие заметных функциональных расстройств, они почти всегда встречаются только при прогрессирующих формах рассеянного склероза, для которых характерны функциональные расстройства, обусловленные повреждениями спинного мозга. Часто обнаруживаются очаги поражения, не вызывающие серьезных функциональных расстройств, и на других участках центральной нервной системы. Поэтому ЯМРТ помогает не только при диагностике рассеянного склероза, но и дает возможность исследователям в целом узнать новые важные подробности, касающиеся течения болезни. Этот метод исследования эффективен для осуществления контроля за течением болезни, к примеру, для оценки результатов предпринятого лечения и для раннего распознавания форм течения болезни, для которых характерны подпороговые (скрытые) обострения. Уже при первом обострении рассеянного склероза более, чем у 4/5 больных обнаруживаются бляшки при помощи ЯМРТ, поэтому данный метод отлично зарекомендовал себя в ранней диагностике болезни.

   В заключение следует сказать, что в первую очередь диагноз "рассеянный склероз" ставится в результате клинических обследований на основании типичных симптомов болезни, проявления нарушений деятельности центральной нервной системы во время обострений ("клинически обоснованный рассеянный склероз") Благодаря использованию лабораторных и инструментальных методов исследования, с помощью которых определяется воспалительная природа заболевания и выявляются не обнаруженные во время клинического обследования и не вызывающие заметных функциональных нарушений очаги поражения, в настоящее время удается подтвердить предположительный диагноз намного раньше, чем десять лет назад ("лабораторно инструментально обоснованный рассеянный склероз по К. Позеру"). Это имеет огромное значение для консультирования больных рассеянным склерозом и назначения им целевого и наиболее эффективного лечения на ранних сроках болезни, позволяющего предотвратить возможные последующие осложнения, и прежде всего отдалить по времени наступление ограничения физических возможностей.